Persoonlijke gegevens

Geslacht*
MV

Reisgegevens

GroepsreisIndividueel

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd?
JaNee

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
JaNee

Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
JaNee

Heeft u eerder malariapillen gehad?
JaNee

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
JaNee

Bent u onder controle van een specialist?
JaNee

Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen?
JaNee

Diabetes mellitus (suikerziekte)?
JaNee

Epilepsie?
JaNee

Hartziekten?
JaNee

Hepatitis?
JaNee

HIV/AIDS?
JaNee

Longziekten?
JaNee

Maag/darmklachten of -operaties?
JaNee

Nierziekten?
JaNee

Psoriasis?
JaNee

Is uw milt verwijderd?
JaNee

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
JaNee

Gebruikt u de pil?
JaNee

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
JaNee

Geeft u borstvoeding?
JaNee

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
JaNee

Bent u allergisch voor andere stoffen?
JaNee

Graag bovenstaande formulier uitprinten en inleveren bij de praktijk